Острый панкреатит - острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации.
По статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75-80% больных, 20-25% наблюдений приходится на «идиопатический» (неустановленной этиологии) панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска.
Навигация по пособию:
Приступая к
написанию руководства по лечению острых панкреатитов (ОП), коллектив
авторов-единомышленников поставил перед собой цель — информировать
клиницистов широкого профиля по данной проблеме с позиций доказательной
медицины, опираясь на существующие международные руководства и рекомендации и
собственный опыт их практической реализации на основе плодотворного
сотрудничества клиник госпитальной хирургии и анестезиологии и интенсивной
терапии Днепропетровской государственной медицинской академии на базе
многопрофильной областной клинической больницы им.
(читать далее...)
стр.
0 1 2 3 4
В последние
три десятилетия отмечается значительное увеличение заболеваемости острым
панкреатитом. Так, если в 40-50-е годы XX ст. больные ОП составляли 0,8-1,2 %
среди пациентов с «острым животом», то в настоящее время распространенность
этого заболевания составляет 11,8 % всех хирургических заболеваний, заняв
третье место после острого аппендицита и холецистита.
(читать далее...)
стр.
5 6 7
Поджелудочная
железа взрослого человека имеет длину примерно 15 см, массу 90 г и располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной стенке. Железа
ориентирована косо вверх от головки к хвосту, при этом головка плотно прилегает
к С-образной петле двенадцатиперстной кишки, а хвост проецируется на ворота
селезенки (рис.
(читать далее...)
стр.
8
При описании
панкреатических или билиарных протоков для точной характеристики их
локализации обычно используют термины «дистальный» и «проксимальный». По мнению
большинства клиницистов, при характеристике билиарных и панкреатических
протоков под дистальным понимается наиболее удаленный от источника секреции, а
под проксимальным — наиболее близкий к источнику секреции.
(читать далее...)
стр.
9 10 11 12
Эндокринная
часть поджелудочной железы состоит из небольших островков клеток, известных как
островки Лангерганса. Они отделены от ацинусов экзокринной части железы
прослойками соединительной ткани.
(читать далее...)
стр.
13
Кровоснабжение
поджелудочной железы осуществляется ветвями чревной, верхней брыжеечной и
селезеночной артерий. Венозный отток происходит через панкреатодуоденальные
вены, селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену и, в конечном итоге, через
воротную вену печени.
(читать далее...)
стр.
14 15
Выделяют
четыре типа эндокринных клеток. В-клетки (Р) наиболее многочисленны в островках
Лангерганса, они секретируют инсулин и локализуются в центре островков. Другие
эндокринные клетки расположены по периферии островков вокруг В-клеток: А-клетки
(а), секретирующие глюкагон;
(читать далее...)
стр.
16
Экзокринная
секреция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных ферментов и
жидкости, богатой электролитами. Как уже упоминалось, ацинарные клетки отвечают
за синтез и секрецию пищеварительных ферментов, а центроацинарные клетки и
эпителиальные клетки протоков — за секрецию жидкости, которая транспортирует
ферменты в двенадцатиперстную кишку, где они активируются.
(читать далее...)
стр.
17 18 19 20 21 22
Большинство
регуляторов секреции ферментов поджелудочной железы действуют на рецепторы
мембраны аци-нарных клеток, располагающиеся на базолатеральной поверхности
этих клеток. Выделяют рецепторы для холецистокинина, бомбезина, ацетилхолина,
субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида (ВИП), секретина.
(читать далее...)
стр.
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Острый
панкреатит — это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе
которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с
последующим развитием некроза, дегенерации и присоединением вторичной инфекции.
(читать далее...)
стр.
32
В табл. 5.1
представлены этиологические факторы острых панкреатитов, показана частота
встречаемости этиологических факторов в разных географических регионах.
Наиболее важные из них обсуждаются ниже.
(читать далее...)
стр.
33 34
Алкоголь — в
целом, вторая самая распространенная причина ОП, хотя в нескольких
исследованиях сообщалось, что алкоголь считается преобладающей причиной и
вызывает ОП приблизительно в 30 % всех случаев.
(читать далее...)
стр.
35
Гиперлипидемия
— причина ОП приблизительно в 1,3— 3,8 % случаев. Гиперлипидемия типов 1, 4 или
5, которая может вызвать ОП и часто связана с увеличением уровня триглицеридов
сыворотки крови более 1000 мг/л.
(читать далее...)
стр.
36
Гипертиреоидизм
- довольно редкая причина панкреатитов, у 8—19 % всех пациентов с
гипертиреоидизмом может развиваться ОП. Также другие обстоятельства, приводящие
к гиперкальцемии, такие как метастазы в кости, передозировка витамином D и
саркоидоз, могут редко вызывать ОП.
(читать далее...)
стр.
37
Нарушения
строения, которые могут способствовать развитию ОП, включают поражения желчного
протока - такие как кисты холедоха, склерозирующий холангит, первичные камни
желчного протока, аномальный панкреатожелчный проток;
(читать далее...)
стр.
38
ОП может
развиться у 1—10 % пациентов, после проведения им эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Асимптоматическое увеличение уровня амилазы в
крови наблюдается приблизительно у
50 %
пациентов.
(читать далее...)
стр.
39
В новейших
исследованиях показано, что у 14 % пациентов с ВИЧ развивался острый панкреатит
в течение 1 года.
Факторы,
ассоциируемые с развитием ОП, — желчные камни, внутривенное введение
наркотиков, прием пентамидина, инфекции: Pneumocystis carinii и Mycobacterium
avium-intracellulare и количество CD менее 500 клеток/мм^3.
(читать далее...)
стр.
40
Абдоминальная
травма, даже если она нетяжелая, тупая или острая, может закончиться острым
панкреатитом. Так же острый панкреатит может развиться после абдоминальных
операций.
(читать далее...)
стр.
41
Приблизительно
10 % пациентов выписываются с неуточненной этиологией, несмотря на точность
биохимических, ультрасонографических и эндоскопических методов исследования.
У таких пациентов должны быть рассмотрены и, соответственно, исследованы
редкие причины ОП, такие как инфекционный панкреатит, аутоиммунный
панкреатит, ишемический панкреатит и разделение поджелудочной железы.
(читать далее...)
стр.
42
Комбинация
нескольких пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной
активации протеолитических ферментов и дальнейшего аутокаталитического
переваривания поджелудочной железы.
(читать далее...)
стр.
43 44 45 46
Боль в
животе является ведущим симптомом острого панкреатита. Большинство пациентов
жалуется на острую боль в эпигастрии. Появившаяся боль трансформируется в сильнейшую
у многих пациентов, но может оставаться умеренной.
(читать далее...)
стр.
47 48 49 50 51
Диагаостический
процесс ОП базируется на диагнозе, заподозренном клиницистом; данных анамнеза и
данных физикального исследования, определяемого как так называемый претест
(предварительное исследование) вероятной болезни.
(читать далее...)
стр.
52 53 54
Патогенез ОП
представляется в настоящее время многофакторной моделью заболевания,
включающей факторы генетической предрасположенности, такие модифицируемые
факторы риска, как курение или употребление алкоголя, факторы, зависимые от
пациентов и факторы, ассоциируемые с лечением.
(читать далее...)
стр.
55 56 57 58 59 60 61
Динамическая
контраст-усиленная компьютерная томография (КУКТ) является методом
визуализации выбора для диагностики, установления стадии и поиска осложнений
острого панкреатита. Другие инструментальные методы как УЗИ, ЭРХПГ и
ангиография используют для решения проблем и специфической оценки
панкреатических и билиарных протоков, сосудистой системы, когда возникают
затруднения в ориентирах и необходима более точная анатомическая информация.
(читать далее...)
стр.
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
Смертность
при ОП зависит от возраста и телосложения больных. Возраст более 70 лет с
индексом массы тела более 30 кг/м2 резко повышает риск. У больных старше 70 лет
летальность составляет 19 %.
(читать далее...)
стр.
74 75
Несмотря на
многие попытки улучшения стратегий, основанных на доказательствах, ОП тяжелой
степени до сих пор характеризуется быстрым прогрессированием ПОН и высокой
летальностью, и как хирургическое, так и консервативное лечение существенно не
улучшает исход.
(читать далее...)
стр.
76 77 78 79 80 81 82
Панкреатит средней степени тяжести
Большинство
случаев ОП (80 %) представляет собой панкреатит средней степени тяжести,
разрешающийся самостоятельно в пределах 3—5 дней; летальность — до 1 %;
(читать далее...)
стр.
83 84 85 86 87 88 89 90
Международная
Ассоциация панкреатологии в 2002 г. выработала и обосновала общие принципы
хирургического лечения ОП:
1. ОП
средней степени тяжести не является показанием для хирургического лечения;
(читать далее...)
стр.
91 92
К поздним
осложнениям ОП относят фистулы панкреатического протока и
гастроинтестинального тракта, псевдокисты, абсцессы поджелудочной железы,
сосудистые осложнения (тромбоз мезентериальных вен и артериальные аневризмы).
(читать далее...)
стр.
93 94 95 96 97 98
Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
В
комплексном лечении больных с ОП антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
занимает одно из проблемных и спорных мест.
Первичное
или вторичное инфицирование некротизированных участков поджелудочной железы
варьирует от 25 до 80 % и рассматривается как ведущая причина развития полиорганной
недостаточности и смерти у 20—30 % больных.
(читать далее...)
стр.
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
Кардинальным
симптомом при ОП является абдоминальная боль. У больных, находящихся в ОИТ,
боль и физический дискомфорт развиваются под воздействием многих факторов,
вызванных как самой болезнью, так и проводимыми лечебными мероприятиями:
установкой катетеров, дренажей, изменением положения тела, мобилизацией
больного, а в отдельных случаях интубацией трахеи, санацией дыхательных путей,
проведением ИВЛ.
(читать далее...)
стр.
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
В настоящее
время не существует специфических лекарственных средств для лечения ОП,
которые могут быть универсально приемлемы в большинстве случаев. Некоторые
препараты проявляли полезное действие при их изучении в экспериментальных
моделях ОП у животных, но не оправдали надежд в клинических условиях.
(читать далее...)
стр.
128 129 130 131 132
Жидкостная ресусцитация
Обзор.
Септический шок характеризуется снижением эффективной капиллярной перфузии
вследствие общих и распределительных нарушений системного и микроциркуляторного
кровотока.
(читать далее...)
стр.
133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
Эпидемиология
Сидром
острой недостаточности дыхания или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
- одна из главных причин летальности больных в ОИТ.
Частота
развития синдром острого легочного повреждения (СОЛП) и ОРДС варьирует в
зависимости от использованных в эпидемиологических исследованиях критериев
диагностики и составляет в различных странах от 1,5 до 75 случаев на 100 000
человек в год.
(читать далее...)
стр.
143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175
Определение, терминология, эпидемиология острой
почечной недостаточности
Острая
почечная недостаточность (ОПН) — клинический синдром различной этиологии,
характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), нарушающим способность почек поддерживать в норме состав
жидкостей организма.
(читать далее...)
стр.
176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191
Особенности физиологии поджелудочной железы с позиций
питания
Переваривание
пищи и всасывание нутриентов представляет собой комплексный и хорошо
координированный процесс, требующий четкого взаимодействия множественных
секреторно-абсорбтивных, моторных и циркуляторных систем гастроинтестинального
тракта.
(читать далее...)
стр.
192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214
Резюме
Международной ассоциации панкреатологии для хирургического лечения острых
панкреатитов:
1. Острый
панкреатит средней степени тяжести не является показанием для хирургического
лечения (степень В).
(читать далее...)
стр.
215 216
Алгоритм
гемодинамической поддержки
Базовые
принципы алгоритма гемодинамической поддержки у пациентов с тяжелым сепсисом и
септическим шоком
1.
Жидкостная ресусцитация у пациентов с септическим шоком должна быть начата
немедленно, поскольку раннее начало позволит быстрее достичь адекватной органной
и тканевой перфузии.
(читать далее...)
стр.
217 218 219 220
(читать далее...)
Поджелудочная железа - это жизненно важный орган пищеварительной системы млекопитающих, и в частности, человека.